Autor: Radek

Stárnutí se nevyhýbá ani našemu močovému ústrojí. Močový měchýř snižuje svou kapacitu, méně funguje i řízení močení naším nervovým systémem, svěrač je hůře podporován vazivem a svaly pánevního dna. U mužů zbytňuje prostata a to může zhoršit vyprazdňování moči. Vše způsobuje, že únik moči ve vyšším věku bývá častější a postihuje podle populačních šetření 15-30 % seniorů.

Důležité však je, že zbývající tři čtvrtiny starších osob inkontinencí netrpí. Pomočování tak není normálním projevem ani doprovodem stáří. Pokud se ale únik moči objeví, neoddalujte návštěvu lékaře – praktického lékaře, či urologa nebo urogynekologa. Ten na základě vyšetření stanoví charakter a typ inkontinence, její příčinu a navrhne možnou léčbu.

Mnoho mohou starší pacienti s inkontinencí udělat sami. Jde o vhodné rozložení pití tekutin během dne a vyvarovat se nárazového pití větších objemů tekutin. Stejně nevhodné je i omezování tekutin s představou, že se omezí tvorba moči a k úniku moči nedojde. Nedostatečný pitný režim hrozí dehydratací organismu, k níž je starší organismus náchylnější. Může dojít k poklesu krevního tlaku, závratím a slabosti i sníženému prokrvení důležitých orgánů. Snížené množství moči také přispívá ke vzniku infekcí močových cest. Močová infekce spojená se zánětem dráždí močové cesty a měchýř a způsobuje časté někdy i bolestivé močení doprovázené únikem moči. Ohroženi jsou zejména diabetici. Proto je třeba dbát na přiměřenou hygienu intimních partií.

V případě úniku moči je vhodné si několik dní zapisovat všechna močení během dne, kdy a za jakých situací k úniku moči došlo a odhadnout, jak velké množství moči uniklo. Tyto údaje pomohou lékaři při stanovení diagnózy.  U starších žen bývá častěji únik moči spojený s poklesem pohlavních hormonů po přechodu a oslabením pánevního dna. V těchto případech mohou pomoci malá množství hormonů aplikovaná do pochvy a také speciální cviky na posílení pánevního dna. Je ale třeba cvičit pravidelně denně (návody na cvičení najdete na stránkách Incoforum.cz). U inkontinence spojené s častým a nepřiměřeně silným nucením na moč pomáhají léky, které tlumí dráždivost močového měchýře a snižují silné nucení i počet inkontinentních epizod.

Velkou pomocí pro pacienty jsou moderní savé pomůcky pro inkontinentní. Pomůcky jsou plně přizpůsobeny jak množství unikající moči, tak aktivitě pacienta. Mohou tak zlepšit kvalitu života i v případě nemožnosti léčit příčiny inkontinence.

Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.
přednostka, Geriatrická klinika 1.LF UK a VFN

Mužská stresová inkontinence se často objevuje po radikální operaci prostaty. S nárůstem počtu operací pro karcinom prostaty přibývá pacientů s močovou inkontinencí. Příčinami inkontinence jsou i operace pro benigní hyperplazii prostaty, operace v malé pánvi, neurologické vlivy nebo jiné. Stresová inkontinence vzniká v důsledku porušení svěrače uretry či dalších struktur podílejících se na kontinenci. K nežádoucímu úniku moči dochází při zvýšení nitrobřišního tlaku, např. při zakašlání, kýchnutí, prudké změně polohy.

Inkontinence je obecně obtěžující stav, který je velmi negativně snášen pacienty a výrazně snižuje jejich kvalitu života. Pacient je nucen užívat inkontinenční pomůcky, což zatěžuje jednak jeho psychický stav, jednak je to velmi finančně náročné pro něj i celou společnost.

Diagnóza je založena na anamnéze, klinickém vyšetření a dalších vyšetřovacích metodách. Podrobná vyšetření slouží k vyloučení jiné závažné patologie. Množství úniků je špatně hodnotitelné, protože závisí na fyzické aktivitě pacienta, která není denně stejná. Také míra obtěžování je různá. K určení těchto údajů máme k dispozici vložkové testy a dotazníky. Funkční vyšetření dolních močových cest a endoskopická vyšetření jsou prováděna převážně u pacientů před chirurgickou léčbou inkontinence.

Léčba primárně začíná konzervativními postupy (režimová opatření, fyzioterapie svalů pánevního dna apod.).  Jedním z důvodů je i fakt, že v období cca 6-12 měsíců od operace se inkontinence může dosti měnit, než se dostane do relativně stabilního stavu.

Při selhání konzervativní terapie je nabízena léčba chirurgická, která spočívá v aplikaci látky či implantaci systému, který způsobuje zvýšení uretrálního tlaku kompresí uretry. Základní operací jsou slingy (určené zejména pro mírným až střední stupneň inkontinence) a umělé svěrače (indikovány u pacientů se středním a těžkým stupněm inkontinence). Některé systémy jsou nastavitelné s možností pooperační úpravy. Pro systémy ze skupiny umělých svěračů je nutná spolupráce s dobře poučeným pacientem, protože implantát musí sám ovládat. Určitá manuální zručnost a výborná spolupráce jsou nutnou podmínkou. Operační léčba je zatížena určitým rizikem komplikací, nejčastěji jsou to infekce systému, eroze uretry či mechanické selhání přístroje. Pacient indikován k chirurgické léčbě musí být dobře informovaný a poučený o všech možnostech i rizikách.  Terapeutický postup má být maximálně individualizován.

Prof. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.,MBA
přednosta Urologické kliniky 3. LF UK a Thomayerovy nemocnice

Společnost Incoforum hledala pomocí průzkumu odpověď na otázku, jakou terapii by si lidé vybrali, pokud by trpěli močovou inkontinencí. Jen asi 20 % dotázaných si myslelo, že by jim v léčbě mohla pomoci fyzioterapie. Proč tomu tak je? Proč si čtyři pětiny lidí myslí, že efekt fyzioterapie je u této diagnózy jen minimální?

V současné době je kladen velký důraz na multioborovou spolupráci napříč mnoha medicínskými obory. Výjimkou není ani obory urogynekologie a urologie, které se zasazují o zlepšení péče o nemocné trpící inkontinencí moči.

Nedobrovolný únik moči je velmi nepříjemný a hlavně intimní problém, se kterým se jak ženy, tak i muži ostýchají svěřit svým blízkým a dokonce i lékaři. Mezi důvody nevyhledání lékařské pomoci patří kromě studu např. názor, že jde o běžný jev v procesu stárnutí nebo normální ženské záležitosti, nedostatek informací o možnostech léčení. Fyzioterapie hrála v léčbě inkontinence vždy spíše okrajovou roli a tradičně byla indikována pouze v léčbě stresové inkontinence. Dnes však doba pokročila. Fyzioterapií můžeme nejvíce ovlivnit kromě svalového aparátu i vazivový aparát u žen, ale i u mužů. Fyzioterapeuté tak pomáhají řešit např. bolestivou menstruaci, problémy s otěhotněním, poruchy mikce a stavy po prostatektomii, kdy se inkontinence moči často objevuje, rovněž po anorektálních operacích fyzioterapeut pomáhá pacientům s obnovením funkce pánevního dna.

Jaká je role pánevního dna

Svaly pánevního dna je třeba chápat v kontextu pohybového aparátu jako celku, vždyť správná funkce svalů pánevního dna má vliv na postavení křížové kosti a bederní páteře. Spolu s bránicí se svaly pánevního dna podílí na dýchání a na tzv. hlubokém stabilizačním systému trupu v posturálních a pohybových řetězcích. Hluboký stabilizační systém je tvořen svaly pánevního dna, bránicí, břišními svaly a autochtonní muskulaturou.

Pacientka musí být při zahájení terapie celkově kineziologicky vyšetřena, protože při dysfunkci svalů pánevního dna dochází často k funkčnímu řetězení poruchy. Nezřídka nacházíme narušený stereotyp dýchání, poruchu statiky a dynamiky pánve, blokády žeber, spoušťové body na bránici, zvýšené napětí m. psoas a adduktorů kyčle a extenzorů bederní páteře s dysfunkční břišní stěnou. Problémy v oblasti kostrče nejsou výjimkou.

Obr.  Model lodi představuje pánevní orgány, svalový aparát představuje voda a vazivový aparát (ligamenta) – závěsná lana.

Součástí léčby musí být i ovlivnění případných řetězených funkčních poruch. Cílem je zlepšení funkce pohybového aparátu, zlepšení funkce svalů pánevního dna a jejich zapojení do pohybových vzorů. Snažíme se pacientku naučit pánevní dno používat v tzv. krizových situacích, které se u urgentní a stresové inkontinence liší. U prvního typu je krizovou situací urgence (neodolatelné nucení na močení, někdy i s pomočením), kdežto u druhého má pacientka úniky při zvýšení nitrobřišního tlaku (kašel, kýchnutí, poskoky, zvedání břemen).

Fyzioterapie by podle doporučení ICS (International Continence Society) měla být léčbou první volby v léčbě močové inkontinence. Výhodou je absence nežádoucích účinků. Vyžaduje však dobrou spolupráci, trpělivost a aktivitu pacienta.

Mgr. Marie Langerová
Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol

Inkontinence moči je stav jakéhokoliv nedobrovolného úniku moči. V zájmu sjednocení diagnostiky a léčby inkontinence se v současné době doporučuje klasifikace ICS (International Continence Society), která rozlišuje 4 typy inkontinence: urgentní, reflexní, stresovou a paradoxní. Urgentní inkontinence označuje únik moči spojený s naléhavým nucením na močení. Reflexní inkontinence je důsledkem hyperreflexie močového měchýře, která je způsobena neurogenní poruchou dolních močových cest. Stresová inkontinence je stav mimovolného úniku moči při zvýšení nitrobřišního tlaku. Při zvýšení nitrobřišního tlaku dochází ke zvýšení tlaku v močovém měchýři. Pokud je tlak v močovém měchýři vyšší než tlak v oblasti svěrače, dochází k úniku moči. Paradoxní inkontinence je únik moči při přeplněném močovém měchýři. Poměrně často se vyskytuje rovněž smíšená forma inkontinence, kde je současně přítomna urgentní i stresová složka úniku moči.

Nejčastějšími etiologickými a rizikovými faktory jsou věk, přítomnost mikčních obtíží, imobilita, porucha kognitivních funkcí a prostatektomie.

Epidemiologie inkontinence u mužů nebyla dosud zkoumaná do té míry jako u žen.Ve všech provedených studiích byly pozorovány rozdílné výsledky v závislosti na pohlaví. Zdá se, že u mužů je prevalence inkontinence dvakrát nižší než u žen. Typy inkontinence, věková závislost a rizikové faktory se u obou pohlaví liší. U mužů je velmi důležité nepovažovat inkontinenci za jediný urologický problém. Velmi často se totiž vyskytuje společně s obstrukčními nebo iritačními mikčními symptomy. V dosud provedených studiích nebyla inkontinence u mužů klasifikována podle ICS, ale přesto se zdá, že prevalence inkontinence u mužů stoupá s věkem rovnoměrněji než u žen. Díky rozdílnému morfologickému a patofyziologickému podkladu inkontinence u mužů je rozdílná i distribuce jednotlivých typů. Většina studií zjistila převažující výskyt urgentní inkontinence (40 – 80 %), kterou v četnosti následuje smíšená inkontinence (10 – 30 %) a stresová inkontinence (<10 %). Incidence mužské inkontinence je prozkoumána velmi málo. V jedné ze studií bylo zjištěno, že incidence inkontinence u mužů za jeden rok je 9 %.

Nejdůležitější v problematice inkontinence je zjištění příčiny samovolného úniku moči a z toho pak vyplývající určení správného léčebného plánu. K tomu slouží pečlivá anamnéza,mikční deník, fyzikální vyšetření, vyšetření moči, urodynamické vyšetření, zobrazovací vyšetření a eventuálně cystoskopie. Anamnézu odebíráme rodinnou, osobní a urologickou. Při odebírání osobní anamnézy musíme získat přehled o všech onemocněních pacienta a lécích, které užívá. Mnohé léky mohou inkontinenci moči způsobit nebo ji podstatně zhoršit (antihypertenziva, fenothiaziny a další), jindy onemocnění jiného orgánu může být nepříznivě ovlivněno farmakoterapií inkontinence (glaukom a parasympatolytika, kardiopatie a alfasympatomimetika). Speciální urologická anamnéza spočívá v tom, že pacienta necháme vylíčit obtíže vlastními slovy. Teprve potom cílenými dotazy údaje zpřesníme. Pacienti mohou rovněž udávat tlak nebo bolest za sponou, polakisurii, dysurii nebo hematurii. U inkontinence moči nás zajímá začátek úniku, jeho vztah k operaci, úrazu či jiné události. Dále zjišťujeme, za jakých okolností pacient moč neudrží, zda moč uniká při kašli, smíchu, kýchnutí, poskočení, chůzi ze schodů, popoběhnutí nebo i v klidu, zda při takové situaci unikne jen nepatrné množství moči nebo moč veškerá, zda proud moči pacient dokáže nebo nedokáže přerušit. Urgentní inkontinence bývá spojena s imperativním nucením na močení. Při dotazu na frekvenci mikcí a kontinenci v noci pacient se stresovou inkontinencí obvykle udává, že vydrží celou moč nemočit, zatímco pacient s urgentní inkontinencí musí močit několikrát za noc.

Vlastní vyšetřování začínáme aspekcí zevního genitálu a podbříšku. Dále si všímáme stavu hráze, jizev po předchozích operacích. Sledujeme uložení uretrálního ústí (hypospádie, epispádie). Vždy provedeme vyšetření per rectum.

Pro kvantifikaci inkontinence používáme „pad test“: pacient váží vložky nebo pleny za určitý časový interval a nárůst hmotnosti udává míru inkontinence. Obvykle se provádí jedno- nebo dvouhodinový test. Během toho testu pacient vypije určené množství tekutiny a vykonává činnosti, o nichž víme, že provokují únik moči. Test je pozitivní, pokud se hmotnost vložek zvýší více než o 1g.

Základní vyšetření doplňujeme vyšetřením močového sedimentu a vyšetřením kultivačním. Oběma se snažíme zjistit zejména případy akutní a chronické cystitidy nebo nádoru močového měchýře, které mohou imitovat urgentní inkontinenci.

Prokáže-li kultivace moči přítomnost patogenních mikrobů v signifikantním množství, léčíme nejprve zánět a teprve po negativním kontrolním kultivačním vyšetření pokračujeme v dalším vyšetřování pacienta.

Základní diagnostickou metodou k určení typu inkontinence je sada urodynamických vyšetření. Pro diagnostiku urgentní inkontinence (způsobená hypersenzitivitou nebo hyperaktivitou močového měchýře) se používá plnící cystometrie a pro diagnostiku stresové inkontinence (způsobena hypoaktivitou svěrače uretry) se používá měření uretrálního tlakového profilu nebo měření „leak point pressure“. Ostatní běžně užívaná urodynamická vyšetření: uroflowmetrie, mikční cystometrie a elektromyografie se podle potřeby používají v rámci celé sady vyšetření k vyloučení jiných poruch dolních močových cest, která mohou i někdy s inkontinencí souviset nebo ji vyvolávat, např. benigní hyperplázie prostaty. Plnící cystometrie zjišťuje jímací funkci močového měchýře. Močový měchýř je plněn pomocí katétru plnícím mediem, kterým je většinou fyziologický roztok zahřátý na tělesnou teplotu a přitom měříme vztah objemu močového měchýře a tlaku uvnitř močového měchýře. Během plnění se zjišťuje senzitivita a aktivita močového měchýře. K vyšetření funkce sfinkterů slouží měření intrauretrálního tlaku. Vysunujeme-li měřící katétr konstantní rychlostí z močového měchýře a naměřené hodnoty zapisujeme na registrační papír, získáme přesný obraz prostorového rozložení tlaku v uretře, tzv. uretrální tlakový profil. Toto měření provádíme jednak za klidových a jednak za stresových (zvýšení nitrobřišního tlaku pomocí Valsalvova manévru či zakašlání) podmínek. Nejdůležitějším parametrem je maximální uretrální uzavírací tlak, což je rozdíl mezi intrauretrálním a intravezikálním tlakem. Pokud je tento tlak negativní, dochází k inkontinenci a pokud je tento tlak pozitivní, k úniku moči nedochází. „Leak point pressure“ (LPP) je hodnota intravezikálního tlaku, při které nastává únik náplně z močového měchýře. Dynamickým testem určujeme stupeň kompetence uretrálního svěrače při stresové inkontinenci. Naplníme močový měchýř na 200 ml a pacienta vyzveme, aby vyvinul břišní lis nebo zakašlal. Zaznamenává se tlak, při kterém nastane první únik moči nebo naopak nejvyšší tlak, při němž se únik moči ještě neprokázal.

Zobrazovacími metodami se snažíme zachytit morfologické změny dolních močových cest a orgánů malé pánve, o kterých víme, že se při inkontinenci moči vyskytují.

Nejčastěji jsou užívána rentgenologická vyšetření, ultrasonografická vyšetření a magnetická rezonance.

Úloha endoskopického vyšetření močových cest nestojí při vyšetřování inkontinence

v popředí. Provádíme ho v případě suspekce konkomitujícího onemocnění dolních močových cest vycházejícího z patologického nálezu při předcházejících vyšetřeních.

Léčba inkontinence moči se řídí podle typu inkontinence, který určujeme pomocí souboru diagnostických metod, především urodynamického vyšetření. Podle něj rozlišujeme tři nejčastější typy inkontinence: urgentní, reflexní a stresovou. K léčbě těchto druhů inkontinence se užívá široké spektrum metod od farmakoterapie přes fyzioterapii a elektrostimulaci až po různé operační techniky. Pokud nás k tomu nenutí závažnost obtíží či klinického nálezu, postupujeme při léčbě inkontinence vždy od metody pro pacienta nejméně zatěžující k metodě invazivnější.

Paradoxní inkontinenci řešíme v první době katetrizací močového měchýře a v druhé době léčíme její příčinu (např. zavedení permanentního katétru při akutní močové retenci způsobené benigní hyperplázií prostaty a poté operace prostaty).

V případě, že léčba inkontinence selže nebo ji není možno z různých důvodů uskutečnit (věk, celkový stav pacienta), užíváme protetické pomůcky (pleny, vložky, kondomový urinal, penilní svorka, permanentní uretrální katétr, epicystostomie).

Léčba urgentní a reflexní inkontinence:

Farmakologická léčba je aplikována zejména na základě znalostí rozmístění vegetativních receptorů v dolních močových cestách. Používají se především parasympatolytika a spasmolytika – anticholinergika (propiverin, oxybutinin, trospium, tolterodin, solifenacin, fesoterodin). Rovněž je možné některé látky aplikovat jako instilaci do močového měchýře anebo je možná aplikace farmaka přímo do stěny močového měchýře.

Reflexní léčba je založena na provádění periferní, vaginální nebo rektální elektrostimulace a míšní elektrostimulace.

Minimálně invazivní způsob terapie představuje aplikace botulinumtoxinu do stěny močového měchýře, která má většinou velmi dobrý efekt s minimem nežádoucích účinků. Efekt je však vždy dočasný a aplikaci je nutné opakovat. U některých pacientů tato léčba vede k dočasné hypoaktivitě detruzoru s nutností evakuace močového měchýře pomocí intermitentní katetrizace.

Klasická operační léčba se provádí výjimečně. V této indikaci se provádějí augmentační cystoplastiky anebo výjimečně cystektomie s vytvořením náhrady močového měchýře či derivací moči. Augmentační cystoplastika (augmentací močového měchýře) rozumíme chirurgickou metodu, jejímž cílem je zvětšení kapacity močového měchýře. Existuje celá řada způsobů, jak kapacitu močového měchýře zvětšit, nejčastěji jsou používány různé segmenty gastrointestinálního traktu. Cílem augmentace je zvětšení kapacity močového měchýře a snížení intravezikálního tlaku. Augmentovaný močový měchýř často postrádá expulzní sílu potřebnou k vyprazdňování moči, která je částečně kompenzována břišním lisem. To však většinou nestačí a pacienti se musí často vyprazdňovat pomocí čisté intermitentní autokatetrizace.

Léčba stresové inkontinence:

Léčba stresové inkontinence je nechirurgická a chirurgická. Nechirurgickou léčbu

lze ji doporučit pro inkontinenci mírného stupně. Používá se cvičení svalů dna pánevního, farmakoterapie a vaginální nebo rektální elektrostimulace, které však mívají pouze omezenou účinnost, zejména u těžších stupňů inkontinence. K chirurgické léčbě stresové inkontinence v případě insuficience uretrálního svěrače se používají periuretrální implantáty což jsou látky, které se užívají k podslizniční aplikaci do oblasti svěrače uretry. Submukózně se aplikuje adekvátní množství média, čímž dochází k zúžení lumen a zvýšení výtokového odporu močové trubice. Nejčastěji se užívá teflon, kolagen, silikon a autologní tuk. Jejich nevýhodou je často pouze dočasný účinek způsobený postupným vstřebáváním materiálu. Invazivnější metodou je zavedení adjustabilních pásek do oblasti bulbární uretry, které mají relativně velkou úspěšnost při akceptovatelném množství komplikací. Nejkomplexnějším řešením je aplikace umělého svěrače uretry. Umělý svěrač uretry je značně sofistikované zařízení, které se skládá ze 3 částí: manžety, rezervoáru a pumpy. Všechny tři komponenty jsou spojeny hadičkami. Manžeta se umísťuje kolem uretry, rezervoár do podkoží podbříšku a balónková pumpa do skróta. Stlačením pumpy se přesune náplň manžety do rezervoáru a pacient může volně močit. Asi za 3 minuty se tekutiny automaticky vrátí do manžety. Jeho nevýhodou je vysoká cena.